Author: fiorenzuola55@outlook.com

Allegato 1): Modulo “Manifestazione di interesse e autodichiarazione dei requisiti”
da redigere su carta intestata dell'operatore economico

ALLEGATO 1_Manifestazione di interesse e autodichiarazione dei requisiti

Alla Stazione Appaltante
COMUNE DI FIORENZUOLA D’ARDA
Settore Programmazione e Gestione del Territorio

Trasmissione con  MEPA

AVVISO DI AVVIO DI INDAGINE DI MERCATO FINALIZZATA ALL’ESPLETAMENTO DI PROCEDURA NEGOZIATA AI SENSI DELL’ART. 50, COMMA 1 LETT. C) DEL D.LGS. 36/2023 PER L'AFFIDAMENTO DEI LAVORI DI RIQUALIFICAZIONE E MESSA IN SICUREZZA SERBATOIO PENSILE IN VIA ROMA - CUP E16E22000010004   

Il/La sottoscritto/a......................................................................... C.F. .................................................
nato/a ........................................................................................................il .........................................
_in _qualità _di _(barrare _una _casella)  titolare	 legale rappresentante	 procuratore legale1
dell’impresa	(indicare ragione sociale)
con sede legale nel Comune di................................ ..........................Provincia .................................... via/piazza ................................................................................................................n. ..........................
C.F. ................................................P. IVA .............................................tel ...........................................
PEC........................................................................................................................................................

in nome e per conto della seguente ditta che rappresenta:

 | Operatore economico singolo ai sensi dell’art. 45, comma 2, lett. a) del Codice: imprenditore individuale, anche artigiano, società commerciale, società cooperativa.
 | Consorzio di cui all’art. 45, comma 2, lett. b) del Codice: consorzi fra società cooperative di produzione e lavoro costituiti a norma della L. n. 422/1909 e dal D. Lgs. n. 1577/1947 ss.mm.ii., o consorzio tra imprese artigiane di cui alla L. n. 443/1985.



Consorzio di cui all’art. 45, comma 2, lett. c) del Codice: consorzio stabile, costituito anche in forma di società consortile ai sensi dell'articolo 2615 ter del Codice Civile, tra imprenditori individuali, anche
artigiani, società commerciali, società cooperative di produzione e lavoro.



Mandatario di un RTI di cui all’art. 45, comma 2, lett. d) del Codice, come di seguito specificato:
 tipo orizzontale	 tipo verticale	 tipo misto
 costituendo	 costituito

1
Nel caso allegare copia conforme all’originale della procura generale/speciale.



Capofila di un consorzio ordinario di cui all’art. 45, comma 2, lett. e) del Codice, come di seguito specificato:
 tipo orizzontale	 tipo verticale	 tipo misto
 costituendo	 costituito



Aggregazione di imprese di rete di cui all’art. 45, comma 2, lett. e) del Codice come di seguito specificato:
 dotata di un organo comune con potere di rappresentanza e di soggettività giuridica
 dotata di un organo comune con potere di rappresentanza ma priva di soggettività giuridica
 dotata di un organo comune privo del potere di rappresentanza o se la rete è sprovvista di organo comune, ovvero, se l’organo comune è privo dei requisiti di qualificazione richiesti per assumere la veste di mandataria

 | GEIE di cui all’art. 45, comma 2, lett. g) del Codice.
 | Operatore economico, ai sensi della Direttiva 2014/24UE.

MANIFESTA INTERESSE

a partecipare alla procedura negoziata da espletarsi tramite la piattaforma digitale certificata di approvigionamento MePA, ai sensi dell’art. 50, comma 1, lettera c) del Dlgs 36/2023 per l'affidamento dei RIQUALIFICAZIONE E MESSA IN SICUREZZA SERBATOIO PENSILE IN VIA ROMA - CUP E16E22000010004 

A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del medesimo D.P.R. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

DICHIARA

1.	che l'operatore economico è registrato alla piattaforma MePA;

2.	che l'operatore economico non si trova in alcuna delle cause di esclusione indicate dall'art. 94, 95, 97 e 98, del D. Lgs. 36/2023 e ss.mm.ii.;

3.	che le persone delegate a rappresentare ed impegnare legalmente l'operatore economico sono:

NOME | COGNOME | DATA NASCITA | C.F. | QUALIFICA

4.	in caso di RTI/Consorzi ordinari/GEIE da costituire, si impegna, in caso di aggiudicazione, a costituire RTI/Consorzio/GEIE conformandosi alla disciplina di cui all’art. 67 e 68, del Codice, conferendo mandato collettivo speciale con rappresentanza all'impresa qualificata mandataria, che stipulerà il contratto in nome e per conto delle mandanti/consorziate;

5.	che non sussistono le cause di esclusione di cui all'art. 53, comma 16 ter, del D.lgs 165/2001, inerente il divieto di contrattare con la Pubblica Amministrazione per i soggetti privati che hanno concluso contratti o conferito incarichi di attività lavorativa o professionale ai soggetti indicati nel citato comma 16 ter nel triennio successivo alla cessazione del rapporto di pubblico impiego, e a tal fine dichiara che:
(Attenzione: barrare - e, se ricorre il caso, completare - a integrazione di quanto sopra indicato, o il punto d.1 o il punto d.2 a secondo de/l'ipotesi che interessa)

d.1	NON sono stati conclusi contratti o conferiti incarichi di attività lavorativa o professionale con soggetti di cui all'art. 53 comma 16 ter del D.Lgs 165/2001;
d.2	i soggetti di cui all'art. 53 comma 16 ter del D.Lgs 165/2001 con i quali sono stati conclusi contratti o conferiti incarichi di attività lavorativa o professionale sono i seguenti:

Nome/Cognome

Codice Fiscale

Pubblica Amministrazione

Funzioni svolte

Data Cessazione rapporto di
_I  pubblico impiego

| | | I

6.	[ di essere iscritto nell'elenco dei fornitori, prestatori di servizi non soggetti a tentativo di
infiltrazione mafiosa (c.d. White List) della Prefettura di ..................
oppure
di aver presentato la domanda di iscrizione o di rinnovo nell'elenco dei fornitori, prestatori di servizi non soggetti a tentativo di infiltrazione mafiosa (c.d. White List) della Prefettura di ...................

oppure
di non essere iscritto nell'elenco dei fornitori, prestatori di servizi non soggetti a tentativo di infiltrazione mafiosa (c.d. White List) in quanto l'esecuzione dei lavori di cui ai settori sensibili e demandata ad altro soggetto in possesso del requisito [indicare il soggetto] ...................................

di rispettare i criteri di selezione stabiliti dalla stazione appaltante ai sensi dell'art. 100 del Codice e, specificamente, di essere in possesso dei seguenti requisiti:
Requisiti di idoneità professionale (art. 100, comma 1, lett. al, del Dlgs. 36/2023):

Registro delle Imprese presso la e.e.I.A.A. di ...........................n. Iscrizione	n.
Repertorio Economico Amministrativo ..................., o al seguente analogo registro di altro stato aderente all'UE ............................................................................., o all'Albo nazionale degli Enti
Cooperativi ....................................per	la	seguente	attività............................. dal	;
Requisiti di capacità tecnica e professionale (art. 100, comma 1, lett. c), del Dlgs. 36/2023):
[  ] di essere in possesso dei requisiti richiesti all'art. 28 dell’allegato II.12 al d.lgs. 36/2023 per l'esecuzione delle lavorazioni rientranti nelle categorie 	e 	

oppure
[ ] di essere in possesso dell’attestazione S.O.A., che documenti qualificazione per l'esecuzione delle lavorazioni appartenenti alla categoria OS18A, classifica I (con incremento del quinto), o superiore, contrassegnata dai seguenti estremi identificativi :
denominazione S.O.A.:________________________ attestazione num.: 	

oppure

[ ] di avere intenzione di subappaltare a impresa/e qualificata/e i lavori della/e categoria/e scorporabili per cui manchino i requisiti previsti dall’avviso di indagine di mercato;

7.	Esclusivamente ai fini della selezione dei concorrenti da invitare, qualora pervengano un numero di manifestazioni di interesse superiore a 10, a norma dell'art. 8 dell'Avviso:

7.1	[ ] di aver svolto nell’ultimo quinquennio antecedente la data di pubblicazione del presente avviso di manifestazione, i seguenti lavori analoghi (da indicare nel massimo di 5), per gli importi dettagliati nella tabella sotto riportata, dei quali si allegano i relativi CEL:

| IMPORTO | LAVORO | ANNO
1 | | |
2 | | |
3 | | |
4 | | |
5 | | |
TOTALE | | |

7.2	[ ] di essere in possesso della seguente valutazione di conformità delle proprie misure di gestione  ambientale  conformi  all’articolo  45  del  Regolamento  CE  1221/2009:

	(si allega copia della certificazione);

7.3	[	] di essere in possesso della Certificazione ISO 45001:2018 Sistema di Gestione della Salute e Sicurezza dei lavoratori (si allega copia della certificazione);

7.4	 [  ]  che il fatturato degli ultimi tre anni è pari a: 

•	2025:
•	2024:
•	2023:

7.5	[  ]  che il numero medio di dipendenti di impiegati nell’ultimo triennio è pari a: 

•	2025:
•	2024:
•	2023:

7.6	[  ]  che il numero di tecnici qualificai in organico è di n……..unità di cui: 
•	Direttore Tecnico:
•	Ingegneri, 
•	Architetti:
•	Geometri: 

7.7	[  ] ai fini della valutazione del criterio di prossimità, la sede operativa principale o secondaria è localizzata al seguente indirizzo: …………………………………………………………………………..

DICHARA ALTRESI':

1.	che l'operatore economico è in regola con i versamenti contributivi previsti dalla vigente normativa;

2.	di impegnarsi a svolgere tutte le attività previste dall'intervento e dettagliate nell''Avviso pubblico di indagine di mercato;

3.	di aver preso conoscenza ed accettare, senza riserva alcuna, le condizioni dettate dall’avviso;

4.	L’affidatario assume l’impegno ad osservare e far osservare ai propri collaboratori gli obblighi derivanti dal Codice di Comportamento del Comune di Fiorenzuola d’Arda, approvato con delibera di G.C. n. 178 del 19.12.2023 nonché gli obblighi derivanti dal “Protocollo d'intesa per la legalità e la prevenzione dei tentativi d'infiltrazione criminale tra la Prefettura di Piacenza e il Comune di Fiorenzuola d'Arda”, approvato con delibera di Giunta Comunale n. 119 del 03/09/2020, nonché gli obblighi derivanti dal “Protocollo d’intesa per il miglioramento del livello di prevenzione, sicurezza e protezione sociale dei lavoratori negli appalti di facchinaggio, logistica e movimentazione merci”, approvato con delibera di Giunta Comunale n. 137 del 06/10/2022, nella consapevolezza che la loro violazione sarà causa di risoluzione del contratto.

5.	di essere a conoscenza che l’avviso di indagine di mercato da cui consegue la presente istanza non costituisce proposta contrattuale e non implica la costituzione di posizioni giuridiche soggettive o obblighi negoziali a carico del Comune di Fiorenzuola d’Arda, il quale si riserva, a proprio insindacabile giudizio, di sospendere, modificare o annullare, totalmente o parzialmente, l’indagine di mercato stessa, senza possibilità di avanzare pretese di alcun genere;

6.	di essere consapevole che nel caso di invito formale alla procedura negoziata, l’Amministrazione approfondirà la verifica sul possesso dei requisiti di ordine generale da parte dell’impresa, previsti all’art. 94 del D.Lgs 36/2023, rispetto ai quali l’impresa ne dichiara fin da ora l’integrale possesso;

7.	di essere consapevole che, conformemente a quanto previsto dall’art. 29 del D.Lgs 36/2023, l’offerta per la procedura, i chiarimenti e tutte le Comunicazioni e gli scambi di informazioni relativi alla procedura devono essere effettuati esclusivamente attraverso il Portale MePA e quindi per via telematica, mediante l’invio di documenti elettronici sottoscritti con firma digitale, fatto salvo i casi in cui è prevista la facoltà di invio di documenti in formato cartaceo;

8.	di acconsentire espressamente, con la presentazione della manifestazione di interesse al trattamento dei dati personali che avverrà secondo le modalità di seguito indicate dagli artt 13 e 14 del RGPD (Regolamento Generale Protezione Dati) 2016/679.

Trattamento dei dati
Tutti i dati personali sono trattati in conformità alle vigenti informative in materia di privacy, per il perseguimento delle finalità istituzionali del Comune, per la corretta gestione dei rapporti con l’interessato e connessi obblighi di legge. I dati possono essere trattati da soggetti autorizzati ed istruiti o da soggetti pubblici e privati che per legge o regolamento sono tenuti o possono conoscerli.
I dati saranno conservati per tempi compatibili con la finalità della raccolta e connessi obblighi di legge. Gli interessati possono esercitare tutti i diritti di cui agli art.15-21 del Reg.UE 2016/679,contattando il Titolare o il DPO: Informativa completa e riferimenti disponibili su:
http://fiorenzuola.e-pal.it/L190/?idSezione=101425&id=&sort=&activePage=&search=

Firma

                                                                               (sottoscritto digitalmente ai sensi dell'art. 20 del d.lgs.82/2005 e ss.mm.ii)

(da firmare digitalmente da parte del legale rappresentante o da altro soggetto dotato di poteri di rappresentanza specifici)

N.B. La dichiarazione deve essere firmata digitalmente, in difetto, la dichiarazione sarà considerata nulla e l’impresa sarà esclusa dal procedimento al quale chiede di partecipare